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辽宁省申请幼儿园教师资格人员体检表

来源:
辽宁教师资格网
作者:
张老师
发布时间:
2019-04-28 09:21:15
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姓名   年 龄   性别   婚否   民族  
籍贯   现住所   联系电话  
既 往 病 史  
            本人签字:
以上栏目由申请人填写

 

 
 
裸眼视力
 
矫正
视力
矫正
度数
医师意见
 
签名
辨色力   眼病  
听力 左耳             米 右耳              米 医师意见
签名
耳    疾  
嗅 觉   鼻及鼻窦   医师意见
 
签名
面部   咽喉  
口腔唇腭   齿  
其他   医师签名

 
身高            公分 体重           公斤 医师意见
 
 
 
签名
淋巴   脊柱  
四肢   关节  
皮肤   颈部  
其他  
 
 

 
血   压   医师意见
 
 
 
 
 
签名
心脏及血管管  
呼吸系统  
腹部器官
(B超)
其  他
     
神经及精神  
妇科检查 滴      虫  
念  球  菌   医师签名
胸部透视   医师签名
化验检查
(附化验单)
肝功 血糖 淋球菌 梅毒螺旋体 医师签名
       
 
 
体检结论
 
 
 
 
 
 
                               负责医师签字:
 
 
体检医院
 
意    见
 
 
 
 
 
体检医院公章
         年      月     日

说明: 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。

本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。

2.参加体检者,检查当日须空腹。

3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。